Alter发现存在导致输血相关肝炎的不明病毒;Houghton分离了该病毒命名其为丙肝病毒(HCV);Rice证明了HCV-RNA可导致猩猩患者慢丙肝。还有二位也应当选,Bartenschlager通过减加HCV序列构建了HCV高效复制细胞系,前述的Rice次年也构建成功,这一突破直接后续的DAA药物的井喷,最突出代表为Sofia基于此巧妙地合成了以其命名的丙肝神药Sofosbuvir。现在丙肝可以治愈得感谢上述5位科学家。查体的时候别忘了查查丙肝抗体,若阳性,还得查HCV-RNA,若阳性,一律需要治疗,且可以治愈、治愈、治愈!重要的事说三遍:)丙肝的发现和治愈研究充分说明基础生物医学研究是决定临床医学突破进展的核心动力!
每年的7月28日是世界卫生组织确定的“世界肝炎日”,旨在借此机会来加强国家和国际层面的肝炎防控努力,鼓励个人、合作伙伴和公众行动起来并参与其中。同时强调有必要按世界卫生组织《2017年全球肝炎报告》所述的加强全球应对。2020年7月28日是第十个“世界肝炎日”,为号召全社会共同关注病毒性肝炎防治工作,国家卫生健康委疾控局确定了宣传主题:“积极预防,主动检测,规范治疗,全面遏制肝炎危害”,旨在号召大家积极主动接种肝炎疫苗,主动进行体检了解肝脏健康状况,慢性病毒性肝炎患者接受规范的抗病毒治疗,全面遏制病毒性肝炎对人类健康的威胁。中国人民解放军海军第九七一医院感染性疾病科刘涛在2020 年,受新型冠状病毒肺炎疫情影响,许多肝炎患者到医院就诊的便捷性和主动性受很大影响,导致潜在的肝炎患者不能及时被发现,治疗中的肝炎患者得不到有效监测。目前,全国已进入常态化新冠疫情防控阶段,在做好疫情防控的同时,肝炎预防和保健服务必不可少,患者需要同时做好肝炎相关自我健康管理。为了促进大家对自己的小心“肝”的呵护意识,小编特整理了以下十条必备常识。一、您知道吗?全世界有3.25亿人患有乙肝和丙肝。但是80%的患者尚未获得诊断和治疗。我国乙肝的诊断率仅为18.7%,接近81%的患者未被明确诊断,而治疗率仅为10.8%。在2015年1年全球因乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)导致死亡的人数约128万人,远超目前全球因新型冠状病毒肺炎而累计死亡的64万人。若不加控制,到2040年,每年慢性肝炎死亡人数预计将超过每年人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、结核病和疟疾相关的总死亡人数。二、您知道吗?世界卫生组织为2030年消除肝炎提出了具体目标和措施。对于肝炎,消除疾病的定义是与2015年的基线比,发病率减少90%,相关死亡人数减少65%。为实现这些最终目标,世界卫生组织制定了乙肝疫苗接种、预防HBV母婴传播、血液安全、注射安全、减少危害、HBV诊断、HBV治疗、HCV诊断、HCV治疗的具体目标。而这些目标的实现需要我们每一个人主动参与。三、您知道吗?超过90%的乙肝新发感染通过母婴传播以及在儿童早期发生。而幸运的是,对孕产妇和新生儿进行全方位管理,乙肝母婴阻断成功率可达100%。对乙型肝炎孕产妇采用规范化、精细化的管理是实现HBV母婴零传播目标的关键所在。当前,全社会各界正在共同行动,携手创造没有乙型肝炎的未来。经过不懈地努力,乙型肝炎母婴零传播的梦想终将成为现实。四、您知道吗?治疗乙肝的一线抗病毒药物目前一天最低不到一瓶矿泉水的价格。我国已将强效、高耐药屏障的HBV一线抗病毒药物纳入医疗保险。而且,2018年12月由国家医保局主导了“4+7”城市药品带量集中采购,并逐步推广到全国,使这些药物的治疗费用降低到每天不到一瓶矿泉水的价格,药物可及性的大大提升也进一步扩大需要治疗的人群。一天一片一瓶矿泉水价格的药物就能达到很好的呵护乙肝患者的肝脏,虽然还不能达到治愈,但几乎所有的患者可到达部分治愈,这些人群可以和普通人一样过着工作生活、体育锻炼、结婚生子等幸福日子。经过长期、规范和系统的抗病毒治疗可将乙型肝炎相关的肝癌发生率降低50-60%。随着新型药物的研发问世,大部分乙型肝炎患者在不久的将来有希望达到功能性治愈,甚至最终清除cccDNA,实现慢乙肝的完全治愈。但在等待这些根治性药物问世前,需要慢乙肝患者进行及时的抗病毒治疗,防止出现肝硬化和肝癌等严重并发症的发生。因此,乙型肝炎患者不能再为费用问题而犹豫治疗了,需积极将HBV-DNA控制到检测水平以下,最好是20 IU/L以下。五、您知道吗?接种乙肝疫苗是预防HBV最安全有效的措施。《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》指出,乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿,其次为婴幼儿,15岁以下未免疫人群和高危人群(包括乙肝病毒表面抗原携带者的家庭成员、广大医务人员、大学生群体、糖尿病及血液透析患者、丙肝及艾滋病毒感染者等)。高危人群应主动接种,保护自己,也保护他人。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续30年,因此,一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫,但对高危人群或免疫功能低下者等可监测抗-HBs,如抗-HBs肝炎疫苗。六、您知道吗?丙肝已经是可以治愈的疾病了。不同于乙肝有效的乙肝疫苗,丙肝目前尚无有效的疫苗可以预防。但丙肝已经是可以病毒学治愈的疾病了。丙型病毒性肝炎既往治疗仅局限于干扰素和利巴韦林联合治疗,副作用大,疗效有限,且肝硬化等许多特殊人群属于禁忌症,其使用得到一定程度的限制。近年来得益于HCV相关基础医学的突破,带来各类直接抗病毒药物(direct-acting antiviral agents, DAAs)大量上市。DAAs的问世对HCV的治疗产生了革命性的影响,DAAs几乎可达到100%的持续病毒应答(sustained virological response,SVR),加上通用于各个基因性的泛基因型DAAs药物的问世,部分DAAs药物在丙肝相关肝硬化等特殊人群的安全性得到不断验证,丙型病毒性肝炎目前已被公认是一种可病毒学治愈的疾病。七、您知道吗?相当一部分肝硬化患者能够逆转。既往多认为肝硬化不可逆转。但我们在临床中发现,部分代偿期肝硬化患者,经过长期治疗后,肝脏的影像学和血液学指标不再支持支持肝硬化诊断,部分失代偿期肝硬化患者较长时间不再出现腹水、肝性脑病、食管胃静脉破裂出现等门脉高压并发症。中华医学学肝病学学会2019年发布的《肝硬化诊治指南》指出:众多的临床数据提供了肝硬化可逆转的证据,乙型肝炎肝硬化无论是代偿期和失代偿期,经过有效的抗病毒治疗,有相当一部分患者能够肝硬化逆转,可显著改善食管,甚至门静脉高压逆转。各类肝硬化患者出现失代偿侯,由于病因有效控制、并发症有效治疗或预防等,可在较长时间内(至少1年)不再出现肝硬化失代偿事件(腹水、消化道出血、肝性脑病),被认为“再代偿”。因此,及时患有肝硬化,应保持积极乐观的态度,及时进行以病因学治疗为主的综合治疗,保持良好的生活方式,防止肝硬化进展,并争取逆转肝硬化进程。 八、您知道吗?早期肝癌可以治愈。目前影响各类慢性肝炎寿命的最主要危险因素是发生肝癌,全世界近一半肝癌发生在中国,具有发病率高和死亡率高特点。过去认为是不治之症,现在是可治之症。部分患者通过病因学治疗、手术切除、消融/微波消融、肝移植、TACE、靶向药物/免疫治疗、生活方式干预等综合治疗可达到长期生存,部分患者甚至可以达到治愈,尤其是那些肝功好、数量小和肿瘤小的早期肝癌,因此早期发现早期治疗是关键。目前但目前我国早期肝癌的发现率仅在20%左右,大部分肝癌发现的时候已在晚期,失去了良好的治疗机会。因此,各类慢性肝炎和肝硬化患者以及有肝癌家族史的高危人群应每3-6个月复查肝脏影像学(如B超)、肝癌标志物(如甲胎蛋白)等对发现早期肝癌,提升治愈概率。
新英格兰医学杂志2016年8月25日在线出版的肝硬化患者的治疗的综述,值得广大肝病医务工作者细读。新英格兰医学杂志是全球影响力最大的医学综合杂志之一,其上面的文章多不断改写着许多疾病的诊疗指南。
孕前有基础肝脏疾病、孕期发生肝脏疾病、如何有效预防、诊断和治疗怀孕期间的肝脏疾病?这些问题在临床工作中是许多准妈妈、妇产科医生或肝病科学医生常常遇到或被咨询的问题,近期美国胃肠病学会发布的新的一期临床实践指南-妊娠与肝病,个人认为是目前最全面、最详细、最权威、也是最新的针对上述问题的指南,此文从如何看化验单、如何预防各类肝病、如何诊断各类孕期肝病、如何治疗孕期肝病等各个环节等均给出了基于不同等级证据的建议和详细意见。个人推荐其是妇产科、肝病科、感染科、消化科以及相关感兴趣的医生和相关患者必读指南。
近期欧洲肝病学会在其官方杂志journal of hepatology发表了胆石症的预防、诊断、治疗的临床实践指南,全文覆盖了全面介绍了各类胆石症的预防、诊断和内外科治疗情况,对如何预防胆石症,如何诊断和处理胆囊结石(含胆囊息肉)、肝内外胆管结石以及各类特殊情况的胆石症的处理意见给了介绍,并以临床常见问题以问、简要回答以及详细解释等形式全面介绍了相关意见,并附以大量参考文献和临床证据,并标明证据等级。据本人了解,此文可能是目前最全面最权威的阐释胆石症的临床实践指南,是肝病、消化、肝胆外科以及相关科室必读指南,也是可供健康教育工作者和患者了解的权威的读本,可规避一些临床常见的误区和不恰当的检查和治疗。特附以线全文,供有兴趣的同事或患者参考,主要内容包含一下几个部分:1、预防胆石症(此部分尤其适合广大患者或高危人群细读,包含了多个方面和情况的预防)2、胆囊结石的诊断3、胆囊结石的药物治疗4、胆囊结石的外科治疗5、胆管结石的诊断6、胆管结石的内镜与外科治疗7、肝胆管结石的诊断与治疗8、妊娠期胆石症的治疗
相比于口服类抗病毒药物而言,干扰素疗程有限,且一旦起效持久率高,停药后反弹率低,且有停药后续效应,为许多年轻或初治乙肝的患者良好选择,但问题是其仅有20-30%左右起效,若无效,患者将白白承担昂贵的费用和相关副作用。而美国的肝脏病学杂志刚刚在线发表了我国复旦大学生命科学院的最新研究结果,即应用干扰素之前测定STAT4 rs7574865基因的多态性,该位点GT/TT基因型患者的干扰素治疗后持续病毒学应答的效果是GG基因型的2倍(19.3% vs. 39.1%,),且应用PEG-IFNα-2a效果更佳。所以以后打之前抽管血测下该基因吧。另外:前期罗氏公司的免费应用PEG-IFNα-2a活动“爱肝家园患者援助公益活动”快到期了,有需要的患者请速来院联系,详情见一下网站。http://news.bandao.cn/news_html/201512/20151202/news_20151202_2590266.shtmlhttp://agjy.ilvzhou.com/
在上周末在北京国家会议中心由中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会联合发布了系列肝病相关指南,其中含最重要的慢性乙型肝炎防治指南(2015年版本),个人认为此版本较前期指南最大的特点是充分和国际乙肝相关指南接轨,吸纳了美国、欧洲、英国以及世界卫生组织等国家和国际权威指南,并结合我国特点,对前期指南进行了大幅度修订,立足循证医学证据,穿插简明图表,抛弃之前无参考文献和文献不全的陋习,重要意见均附以了大量的参考文献,不确定的内容以讨论形式出现,改变之前定论式的意见模式,删除了无充足循证医学证据的意见。特附以全文。另外:非专业人士在阅读时不明白的问题最好请教专业人士,不可断章取义,避免出现“医生你说得不对,跟百度不一样”的笑话。
自身免疫性肝炎是任何急慢性肝炎患者均需考虑的疾病。其发病相对少见,本身存在异质性,许多临床医生和患者对其认识不足,或者不能正确的诊断和治疗,导致许多患者被漏诊、不能接受有效的治疗,或者接受不规范的治疗,或由于担心相关激素等副作用,不规范的停药,缺乏有效副作用监测,导致病情不能有效控制,导致肝硬化、肝衰竭以及肝癌的发生。而实际上,该病有着明确、成熟而有效的治疗方案,前提是我们需要做的是充分全面的认识此病。 2015年9月1日欧洲肝病学会组织正式发布了自身免疫性肝炎的诊治指南。该指南以34页,附347篇参考文献全面介绍了该病的流行病学、历史、临床特征与表现、分型、与原发性胆汁性肝硬化(以及原发性硬化性胆管炎、药物性肝炎等疾病)的关系、诊断标准以及各种细节、治疗原则以及各种细节、如何监测病情、如何停药、如何处置儿童孕妇老人等特殊人群的治疗、如何应对各种治疗反应不佳的情况,全面呈现了自身免疫性肝炎的诊治情况,是本人所知的迄今最为全面、最新的和最权威的诊治指南,是每位从事肝病工作的必读文章,特呈现给相关医生或患者。 全文见附件。
我国不仅是乙肝大国,也是肝癌大国。患有乙肝、丙肝等慢性肝病患者是肝癌的高危人群,而随着生活条件的改善,由饮酒或肥胖导致的脂肪肝已成为欧美国家肝癌的首位诱因。为降低肝癌的发生率,积极治疗原发肝脏疾病,即病因学治疗是关键环节,而许多医生和患者往往忽视生活方式的改善对预防肝癌发生的重要作用。近期来自瑞士的学者就肝癌和生活方式进行了全面系统的综述和讨论,这里就其主要观点摘录(下划线)如下,配以个人的补充,以期得到专科医生和相关患者的重视。 1、肥胖(1.5-4.5倍)、糖尿病(2-3倍)、非酒精性脂肪性肝可显著增加肝癌的发生率,且这种不依赖于是否发生肝硬化。这一结论提示得严格控制体重、控制血糖、控制血脂,尤其是有基础肝病的患者。这里再次强调了“地中海饮食”的强大功效,堪称全世界最健康的饮食食谱。简而言之即低盐、低油、低脂,丰富水果、蔬菜,适量奶、酸奶、白色肉(鱼肉为主,又大量的研究提示鱼肉,尤其是深海鱼,可降低肝癌的发生率,而红色的肉,比如猪肉、牛肉则相反)、蛋,少煎炸、深加工。 2、积极的体育锻炼可显著降低肝癌的发生率。文中作者花了大量篇幅描述这一点。适当强度的体育锻炼不仅能预防包含肝癌在内的多种癌症,而且即使发生癌症,适当的锻炼也起到较好的辅助治疗作用。这些均有大量的流行性病资料统计和机制研究支持。重点是适量和规律。 3、抽烟可显著增加肝癌的发生率。在欧洲,近一半的肝癌发生归因于抽烟,甚至超过了当地的乙肝和丙肝。近期还有其他的研究初步提示PM2.5等环境污染指数不仅和呼吸系统疾病相关,和肝纤维化,甚至是肝癌存在可能的相关性。 4、喝咖啡和肝癌的发生率呈负相关。老外的喜欢喝咖啡,很多研究提示足量的咖啡可降低肝癌的发生率,并有详细的机制研究。中国人喜欢喝茶,有人研究提示喝绿茶同样能降低肝纤维化和肝硬化的发生,需要更多的流行资料和机制证实。 文中不仅总结全球相关研究数据,还细致探讨了相关机制。 值得注意的是文中提到尚无研究提示饮酒是肝癌的直接致癌因子,但由此导致的脂肪性肝炎以及肝硬化确能导致肝癌的发生的提高。患者有乙肝或丙肝的患者,饮酒量和肝癌的发生率成线性相关。另外,有其他的文献提示普通健康人群单纯饮酒和肝癌等发病无明显相关,但若饮酒加抽烟显著提升包括肝癌在内的多种癌症的发生率,所以所谓烟酒不分家绝对是个害人的借口。 有兴趣的医生和患者,英文水平还不错的,可以看附件的全文。发表欧洲肝病学会的官方杂志-Joural of Hepatology, 2015-09-01提前在线版本。
肝脏是人体中的最大的消化腺器官,具有合成、解毒、代谢重要功能,在人体的生命活动包括消化、吸收、排泄、生物转化以及各类物质的代谢中占有十分重要的地位。因此,乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、酒精性肝炎、脂肪性肝炎、药物性肝炎等各类病因导致的肝脏损伤或多或少均影响着上述功能的发挥。在肝脏疾病的初期或代偿期,可能表现为各类临床不适,到晚期或失代偿期,将严重威胁患者的生命。但由于许多肝脏功能损伤患者临床不适轻,许多患者可能长期无任何临床不适,甚至已发展到肝硬化或肝癌等严重肝病也无任何临床不适,使得许多肝病患者忽视肝脏疾病的筛查和治疗,也容易导致临床医生在临床工作中对许多潜在的肝病发生漏诊。而在一些情况,一些医生或患者看到肝脏酶学轻度改变和病毒标志物的异常,不能正确评估是否发生肝脏功能损伤或肝脏功能损伤的程度。要么忽视了长期监测和适当治疗的意义,延误了病情。要么采取了不必要或过度治疗的措施,造成不必要的损伤和浪费。要么过度的依赖于检验和检查措施,不能及时监测病情变化。为此,本文对潜在肝脏功能受损患者临床表现和查体发现做一概述,以指导医生或患者正确判断患者肝脏是否发生损伤,以及其损伤的严重程度,以更好的在临床决策中,做出正确和合理的判断。一、 肝脏功能受损患者的临床表现。由肝脏功能受损导致的临床不适具体的原因并不明了,由于个人耐受性差异不同,一些在肝功指标轻度异常即可表现出现明显的乏力、厌食等表现,而许多患者即使发展到了严重的肝脏疾病也无任何临床不适。而存在的临床不适往往是导致患者就诊的主要原因,主要表现有以下情况。疲乏(Fatigue)。由疾病导致的疲乏是指无法抗拒的疲惫,疲于执行日常活动,是一种多维症状,包括一系列不适,比如乏力、疲乏、倦怠、无精神,常伴有睡眠障碍和自主神经功能紊乱,但并不能通过睡眠得到缓解,是生物病理、心理、精神、活动的交互表现。疲乏是许多肝脏功能损伤性疾病患者的常见主述不适。尤其在原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎导致胆汁淤积性疾病尤为常见,可见于78%的原发性胆汁性肝硬化患者中,一些量化的疲乏评估表已作为该疾病的预后评估指标之一。引起肝病患者疲乏的机制并不清楚,和脑部中央神经因素和外周肌肉关节等因素均存在一定的关系。但其在多种其他疾病中均可有表现,缺乏特异性,和肝功酶学指标和组织学改变的缺乏线性关系。而且疲乏和患者的心理也存在一定关系。女性肝病患者中疲乏表现比男性更为突出。而针对个体患者的某一个阶段,可作为发病复发与否和预后的良好的主观评价指标,比如慢加急性肝功能衰竭患者。已有一些研究[1]对肝病患者疲乏的机制、程度、分级、性别关系、心理关系、并发症状、持续时间等做了一些工作。自主神经功能失调(Autonomic dysfunction)。在慢性肝病疾病中,由自主神经系统调节的心率和血压等会发生紊乱,被称之为自主神经功能失调,和疲乏、睡眠紊乱、认知障碍等并称谓为肝脏疾病的全身症状[2],晚期肝硬化患者的发生率可达80%以上,主要表现为副交感神经功能低下,交感神经功能亢进。虽然数十年前已有文献描述此症群,一直被认为是严重肝硬化特发性表现之一或潜在疾病(比如酒精性神经病、非酒精性脂肪患者的糖尿病性自主神经病变)相关的并发症。最近已有研究证实许多肝脏疾病的早期也可发生自主神经功能失调。在酒精性肝病患者中,酒精直接加剧了自主神经功能失调的情况,有时发生心率增快、血压大幅波动、尿量增多、不自主出汗等表现,甚至和酒精戒断综合症并发。自主神经功能失调的程度和病情预后密切相关,可伴有摔倒、黑蒙或直立耐受不良、体位性低血压、肠道紊乱,和心源性猝死相关。睡眠紊乱(Disordered sleep)。睡眠异常,尤其是白天睡眠过多,和肝病导致的疲乏相关。在原发性胆汁性胆汁性肝硬化患者中,日间睡眠状态可做一良好的可识别的和疲乏相关的状态作为病情评估和是否需要应用适量莫达非尼等刺激物来改善这种状态。在非酒精性脂肪肝患者,睡眠异常和阻塞性睡眠呼吸暫停和疲乏均相关,尤其是前者可直接加剧肝脏的损伤,因此积极治疗不仅是改善睡眠问题,还可改善肝功损伤情况。睡眠紊乱还可表现为夜间睡眠障碍,尤其在部分患者的肝病疾病活动期,和疾病的进展和精神心理因素均密切相关。肝区疼痛。肝脏内部没有神经,因此即使发生了严重肝脏损伤、肝硬化和肝癌,许多患者在肝区仍无任何疼痛表现,即使在肝脏实质里绞一刀,可能患者也不感觉到疼痛。肝脏的神经都分布在肝脏外面的肝包膜, 肝炎时引起肝脏肿大, 或者炎症波及肝包膜, 或者肝包膜与周围组织发生粘连, 或者肝癌组织侵犯肝包膜就会出现肝区不适。这种不适有些患者仅单纯描述为右上腹部和右侧下背部不适、异物感、发木感,严重时可表现为从轻度到中度疼痛,而剧烈的疼痛仅在肝破裂或晚期肝癌患者中。需要注意的是许多胃、十二指肠疾患也可出现肝区和后背部不适,这些可以通过胃镜下鉴别,部分胃镜阴性发现的不明原因肝区不适的患者甚至可以通过直接服用抑酸药物得到缓解。慢性胆囊炎和胆石症也是需要和肝实质疾病鉴别的疾患,需通过影像学进一步排查。口腔问题。口腔可反应肝功能损伤的情况,主要表现为口腔粘膜的黄染,牙龈出血,粘膜容易损伤,牙龈炎,肝臭(晚期或严重肝病的特殊气味),唇炎,平滑或萎缩的舌头,口腔扁平苔藓,口腔干燥,口苦,夜间磨牙症,结痂的口周皮疹[3]。肝病患者中,慢性牙周疾病常可出现。酒精性肝炎患者可出现舌炎、角唇炎和牙龈炎,尤其在合并有营养缺乏情况时。一些长期和大量饮酒的患者可出现涎腺病,可能和长期酒精刺激引发外周自律神经病变引发的唾液代谢和分泌异常。晚期肝硬化患者往往呈现口腔卫生和健康问题,尤其是和嗜酒相关的患者,并且和疾病程度相关,影响患者的生活质量。呼吸系统症状。呼吸系统问题在肝脏疾病患者常见,但常常容易被患者和门诊医生所忽视。在急性病毒感染导致的肝脏功能损伤,比如甲型肝炎病毒、戊型肝炎病毒、EB病毒等,起病之初常首先表现是畏寒、发热、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染样不适表现,和病毒侵犯肝脏以外的细胞密切相关,这些症状常可作为和慢性肝脏区别的重要鉴别点。而在严重而长期肝脏疾病时,部分患者也可出现肝肺综合症(Hepato-pulmonarysyndrome)和门脉性肺动脉高压(Portopulmonary hypertension)严重呼吸道并发症。肝肺综合症可在8-24%的肝硬化患者中出现,表现为肺内血管扩张,伴随肺内动脉氧合作用的下降。其也可出现在部分非硬化性门静脉高压、急性肝脏损伤(比如病毒性肝炎、缺血性肝炎)。其症状并不特异,可表现为长期肝脏疾病后起病隐袭的呼吸困难,可出现斜卧呼吸(Platypnea),常可伴有杵状指和紫绀。门脉性肺动脉高压定义为在门静脉高压的情况下出现的肺动脉高压相关症群,可伴或不伴有肝脏疾病,可依赖于血液动力学指标做出诊断[4]。门脉性肺动脉高压患者的症状并不特异,可表现为极度乏力、进行性呼吸困难、外周血水肿、晕厥和胸痛。消化系统症状。作为人体消化系统重要的组成部分,肝脏功能受损最突出和最主要的表现主要体现在消化系统,包含食欲下降、厌油腻食物、恶心、返酸、腹胀、腹泻等消化道不适症状。多发生于急性肝功能损伤、肝功能衰竭、长期肝硬化等严重肝脏终末期症状,肝脏对所进食物缺乏有效的处理能力,将条件性引发以上非特异性症状。这些症状和肝功能状态密切相关,随着肝功能的恢复,这些多可以得到迅速而有效的缓解。大、小便异常。在许多急性肝功能损伤的患者,促使患者就诊的可能是小便颜色加深改变。人体红细胞的寿命一般为120天,红细胞死亡后变成胆红素, 在肝脏转化为胆汁,排入胆道,最后经大便排出, 因此大便呈黄色。当肝细胞发生病变时, 就不能正常地转化和排泄胆汁, 血中的胆红素就会升高, 人体就会出现黄疸,病人的大便颜色也会变浅,甚至变成灰白色。由于尿色受饮水和药物影响较大,应在清晨时第一次尿色为评价点。而在严重肝病时,并发门脉高压、低白蛋白血症、肝肾综合症可伴有尿少情况出现;并发消化道出血时,可伴有黑便或呕血情况出现。二、肝脏功能受损患者的查体发现。在轻度、中度的肝脏功能受损患者,查体往往多无任何阳性体征发现。而在严重急性发作或长期慢性失代偿期,尤其是肝硬化患者可表现为多种阳性体征[5],主要体现在以下方面。黄疸。黄疸是体内胆红素代谢和排泄异常导致胆汁色素在组织中沉积所引发的黄色样变。高黄疸可导致全身皮肤、粘膜的黄染,其本身对机体的损害并不明显,但可以灵敏的反应肝脏的损伤程度和治疗效果。为排除肤色等影响,最理想的观察方式是在自然光线下检查巩膜或舌下粘膜的颜色变化。这种黄染是均一性的,可和既往本身存在的巩膜黄色病变做鉴别。当胆红素水平超过2.5到3 mg/dL (若换算为微摩尔/升,需乘于17.104)时,巩膜黄染即体现。在严重的急性肝脏损伤的恢复期,巩膜黄色可从黑黄、厚黄、深黄、亮黄、淡黄不同的变化。在急性肝脏损伤、严重肝硬化或肝癌等疾病中均可表现出明显的黄疸。严重的黄疸或胆汁淤积可引发瘙痒,其是各类病因导致的胆汁淤积性疾病的常见表现,常伴有胆汁酸和胆红素水平的升高。多数较轻,而在一些肝脏疾病可导致顽固性的皮肤瘙痒,影响患者睡眠质量,甚至导致严重抑郁症。肝掌(Palmar erythema)。肝掌或掌红斑是指在手掌以大、小鱼际部位为主的肤色广泛而强烈的泛红样改变。在按压时颜色变白,在释放压力,红色迅速恢复。当一个载玻片按压在手掌,可以观察到随着每次动脉的搏动,局部皮肤发生潮红样改变。肝掌多在长期慢性肝脏疾病或肝硬化患者中,但并不和疾病程序呈正比。白甲(Terry nails) 可在部分肝硬化患者中出现,是指近端甲床银白色样改变,有时可以模糊月牙。[6] 在严重时,整个甲床呈现白色,仅在末端出现一宽0.5到3毫米的淡红色的带,拇指和食指最常受累。男子乳腺发育(Gynecomastia)。男子乳腺发育是指男性乳房的增大或女性化改变。多在长期和严重的肝硬化患者中出现。在临床工作中,需要注意鉴别真性乳房组织增大和脂肪组织增大(比如乳房脂肪瘤)。真正的乳腺组织常可扪及,特别是在乳晕周围,较为坚挺,包含索状物,和质地较软的脂肪组织不同。男子乳腺发育和肝脏对睾酮和雌激素调节功能失衡有关,导致雌激素灭活障碍,体内雌激素水平升高。这些改变也可伴有体毛减少或睾丸的缩小等变化。对于女性,可导致月经失调。蜘蛛痣(Spider nevi)。蜘蛛痣是由一个清晰可见的中央动脉血管病变与众多的小型辐射的血管组成,后者像蜘蛛的腿,故得名。以火柴头或笔按压其中央部位可导致整个病变发白,释放按压物后,从中央部位开始向四周充盈变红。在一些情况下,中央搏动甚至可以看到和感觉到,这种表现在以载玻片轻压中央部位更为明显。蜘蛛痣通常出现在上腔静脉的血管分布区,尤其是脸部、颈部、上躯干、手臂。虽然尚无明确评价标准,通常认为超过2-3个蜘蛛痣被认为是异常的。蜘蛛痣也可高雌激素水平密切相关。其他特异性皮肤改变比如贝尔斑(Bier spots)、纸币皮肤(Paper-money skin)、黄色斑(Xanthelasma)、迟发性皮肤卟啉病(Porphyria cutanea tarda)、血色素沉着症(Hemochromatosis)、弥散浅表性汗孔角化病(Disseminated superficial porokeratosis)等也常见一些特定的肝脏疾病中。这些显而易见的皮肤表现可作为诊断肝脏疾病的第一线索。血管扩张。面部毛细血管扩张是指在鼻子、额头和颈部表面发生了浅表毛细血管扩张,在严重肝硬化患者中可见,这一体征对临床目视排查肝脏疾病有重要的价值以及评估急慢性疾病均有良好的价值。腹部静脉曲张多发生在严重的肝硬化患者中,和门脉高压和侧枝循环扩张相关。当看到显著或扩张的腹壁静脉时,需要以肚脐为据点判断头向和尾向的血流方向。以第一指按压闭合一侧静脉,第二指滑行排空闭合下侧的血流。当移走第二指,血流重新充盈,提示该血流的方向是指向第一指。若血管未充盈或仅在释放按压指时血管充盈,提示血流的方向是指向第二指。在门脉高压患者中,腹壁血流方向是以肚脐为中心向上(上腔静脉)或向下(下腔静脉)行走。而在下腔静脉阻塞患者,所有的腹壁静脉血流方向均是向上腔静脉方向行走(头部)。而在下腔静脉阻塞患者中,侧壁静脉血流均是向下腔静脉方向行走(脚部)。以肚脐为中心进行腹壁静脉血流方向手法测定可以鉴别不同的病因导致的腹壁静脉曲张或显露。蜘蛛痣、腹壁静脉曲张可随着病情的好转有所改善。肝性脑病。广义的肝性脑病的严重程度可从单纯的睡眠形式的改变、注意力记忆力精神集中能力改变、认知损伤到昏迷,多在肝衰竭或长期肝硬化后失代偿期出现,而近来有研究轻度肝性脑病甚至出现许多慢性肝炎患者中。扑翼样震颤是严重肝病脑病的典型代表体征,是指由于肌肉不自主收缩导致的短暂而突然的颤动,而在休息时并无相关表现。最佳的引出方式是可嘱托患者伸展双臂,背曲手腕,保持手指伸展和外展,闭目30秒或更多。阳性患者可突然而不自主出现腕部或掌指关节曲伸运动,伴随手指的横向运动,随之迅速到原始位置。在急性肝功能衰竭发生的肝性脑病多预后不佳。而在长期肝硬化导致的肝病脑病,经治疗,患者多可迅速恢复,但病情可多次出现,患者耐受性较好,在一些反复发作患者中细心观察甚至可以直接从皮肤质地的变化反应出肝病脑病的程度,当然这需要经验丰富而细心的医师做出判断。腹水和水肿。腹水和水肿是晚期肝病的常见表现,是由于门脉高压和低白蛋白血症导致液体积累在腹腔和皮下组织。在严重的肝病的失代偿期,腹水可常见,表现为腹部隆起,移动性浊音阳性,并伴随腹壁静脉曲张,后者可以和其他肿瘤性腹水相鉴别。在低蛋白血症,皮下组织液体淤积较多,周身可出现水肿,按压后凹陷,恢复缓慢,以双下肢常见。白蛋白是肝细胞所合成,也是维持血液胶体渗透压的主要物质,在维持血液容量中发挥重要作用。腹水的形成主要取决于两大因素。首先肝脏不能合成足够的白蛋白,另外是由于肝脏瘢痕导致血液不能通畅的流过肝脏,而机体通过减少血容量平衡压力进行代偿。在这一进程中,血浆从血管壁外漏到腹腔。肝、脾脏触诊。通过对腹部查体,在急性肝脏疾病和酒精性肝病时可扪及肝脏肿大,而在严重的肝硬化或肝衰竭时,肝脏往往缩小,总体来说肝脏肿大比肝脏缩小的预后好。但一种情况除外,即在肝脏肿瘤时。脾脏在一些急性疾病或EB病毒等病毒导致的肝脏损害时,脾脏可表现不同程度的增大,但质地相对较软。青少年乙肝、丙肝患者出现脾脏肿大,提示需要密切随访和积极治疗。而在不同程度的肝硬化时,脾脏可显著增大,且质地硬。肝、脾、腹腔脏器查体可做一参考,但具体大小、液体深度多以彩超、CT或MRI为准。总之,以上概述仅提及到肝脏功能受损可能导致的临床不适和体征的部分内容,而肝脏疾病并是一个孤立的疾病,会引发肝外的各个系统的临床不适表现,也会引发肝内外多个部位特异性和非特异性的临床体征,在神经系统、泌尿系统、心血管系统、内分泌系统等各个方面均也有不同的体现。临床工作中,通过仔细问诊和细心查体获得第一手临床资料,加于细致分析,往往可以很好的初步评估就诊患者是否发生肝脏功能损伤以及其损伤程度,以指导进一步检验、检查和治疗方案的选择。参考文献1. 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